케모포트 삽입술 및 척수강내 항암제주입술 모두 수술에 해당한다고 판단했다.

대법, 케모포트삽입술 암 치료 목적 ‘수술’ 판단…업계 “규정 점검‧개선 必”

이재혁 기자 / 기사승인 : 2023-08-23 08:11:55

일체로 체결된 계약이라도 수술의 정의 유무는 특약별로 판단

[메디컬투데이=이재혁 기자] 대법원이 일체로 체결된 계약이라도 수술의 정의 유무는 특약별로 판단한 사례가 나오자 보험업계에서는 수술비 보장이 포함된 상품이나 특약을 검토해 필요한 규정이 누락된 곳이 없도록 점검･개선해야 한다는 의견이 제시됐다.

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지난 21일 공개된 보험연구원의 ‘보험법 리뷰’에서 양승현 연구위원은 케모포트 삽입술 등 관련 대법원 판결을 분석하고 이 같이 밝혔다.

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지난해 9월 대법원은 백혈병 치료를 위해 시행된 ‘케모포트 삽입술’과 ‘척수강내 항암제주입술’이 수술보험금 지급 대상인 ‘암 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에 해당한다고 판결했다.

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케모포트 삽입술이란 ‘환자의 목의 경정맥이나 팔 윗부분의 상지정맥 또는 쇄골하정맥 등을 통해 특수하게 고안된 도관(導管)을 원하는 위치에 삽입하는 시술’이며, 척수강내 항암제주입술은 ‘허리뼈 사이를 통해 긴 바늘을 거미막 밑 공간으로 찔러넣어 항암제를 주입하는 시술’이다.

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그간 판례에서 법원은 중심정맥관삽입술(케모포트는 중심정맥관의 일종) 및 요추천자 항암제주입술의 ‘수술’ 해당 여부에 대해 보험약관상 ‘수술’의 구체적 정의가 있는 경우에는 이를 약관상 명시적으로 제외되는 ‘천자’에 해당된다 보고 수술이 아니라고 봐왔다.

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또한 ‘수술’의 구체적 정의가 없는 경우에도 ‘암 치료를 직접 목적으로 하는 수술’이 아니라고 보고 수술급여금 지급사유에 해당하지 않는다고 판단해 왔다.

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이번 사안을 자세히 들여다보면 A씨는 지난 2009년경 자신의 아들을 피보험자로 하는 공제계약을 체결하면서, 주계약 및 입원특약, 수술특약, 소아암치료특약을 일체로 체결했다.

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이때 주계약은 재해골절에 대한 수술을, 수술특약은 한국표준질병사인분류에 따른 20개 분류항목을 폭넓게 대상 질병 및 재해로 삼으면서 수술분류표에 기재된 88종의 수술을, 소아암치료특약은 소아3대암(악성뇌종양, 림프종, 백혈병 등)의 치료를 직접 목적으로 한 수술을 각각 보장했는데, 이 중 수술특약에만 ‘수술’의 구체적 정의가 있었다.

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이후 A씨의 아들은 2009년 소아암치료특약에서 보장되는 급성 림프모구성 백혈병 진단을 받고 그 치료과정에서 총 26회의 척수강내 항암제주입술 및 케모포트 삽입술‧제거술을 받았다. 이에 A씨는 소아암치료특약에 의거해 총 4억 2000만원의 수술급여금을 청구했으나 보험사는 지급을 거절했다.

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해당 사안에 대해 1심 법원은 수술특약상 수술의 정의를 소아암치료특약상 수술의 개념에 적용할 수 있다고 보고 척수강내 항암제주입술은 수술이 아닌 ‘천자’라고 판단했으며, 케모포트 삽입술‧제거술은 전신 마취 후 몸의 일부를 절개하고 봉합하는 수술이라고 봤다.

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반면 2심 법원과 3심인 대법원은 소아암치료특약상 ‘수술’과 수술특약상 ‘수술’의 개념을 다르다고 보고, 케모포트 삽입술 및 척수강내 항암제주입술 모두 수술에 해당한다고 판단했다.

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특히 2심 법원은 보험약관 해석원칙에 더해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우, 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 약관해석에 관한 작성자 불이익 원칙을 명시했다.

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즉, 1개의 계약으로 체결됐더라도 주계약, 수술특약, 소아암치료특약은 각 보험사고와 보험금 등을 달리하는 별개의 계약이며, 주계약 및 소아암치료특약에는 수술의 정의가 없고 준용규정도 없으므로 소아암치료특약상 ‘수술’의 개념은 사전적 의미를 바탕으로 사회통념에 따라 결정돼야 해 ‘천자’ 조치가 당연히 제외되는 것은 아니라는 것.

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이에 척수강내 항암제주입술은 ‘천자’ 조치에 해당하지만 소아암치료특약상 ‘수술’에 해당하고, 혈액암 특히 급성 림프모구성 백혈병의 경우 재발을 막기 위해 척수강내 항암제주입술이 필수적으로 시행되며, 그 외에 암종양제거술 같은 통상적 암수술은 상정하기 어려워 ‘치료를 직접 목적으로’ 하는 수술에도 해당한다고 판단했다.

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케모포트 삽입술 역시 그 과정에서 전신 마취, 몸의 일부 절개, 케모포트 삽입, 절개 부위 봉합 등의 처치가 이뤄지며, 항암제 투입에 수반되는 연속적 치료과정의 하나이므로 수술특약 약관에서 정한 ‘수술’의 개념과 달리 소아암 치료특약 약관상의 ‘치료를 직접 목적으로 하는 수술’에는 해당한다고 보았다.

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여기에 더해 대법원은 주계약 및 특약이 별개의 계약이고, 수술특약과 주계약 및 소아암치료특약의 보장범위 및 약관상 차이를 전제한 후, 소아암치료특약상 ‘수술’의 개념은 수술특약 약관이 아니라 ‘수술’의 사전적 의미를 바탕으로 약관 규정의 체계와 사회통념에 따라서 해석해야 한다고 판시했다.

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이에 척수강내 항암제주입술 및 케모포트 삽입술은 수술특약상 ‘수술’의 개념과 달리 소아암치료특약상 ‘수술’의 개념에 해당하고, 혈액암, 특히 급성 림프모구성 백혈병의 치료를 위해서는 해당 치료법이 필수적으로 시행돼야 하며, 통상적인 암수술을 상정하기 어려운 점을 고려하면 ‘치료를 직접 목적으로 하는 것’으로 볼 수 있다는 결론이다.

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양승현 연구위원은 이번 대법원 판결을 통해 법원이 다툼의 대상이 된 구체적 상품 및 약관을 놓고 ‘수술’ 여부를 판단하되, 일체로 체결된 계약이라도 수술의 정의 유무는 특약별로 판단하며, 해석 결과에 따라 수술보험금 지급대상이 실질적으로 존재하는지 여부도 함께 고려함을 알 수 있다고 짚었다.

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양 연구위원은 “보험회사들은 판결 내용을 토대로 수술비 보장이 포함된 상품이나 특약을 검토해 필요한 규정이 누락된 곳이 없도록 점검‧개선해 수술 해당 여부에 관한 명확성과 예측가능성을 제고할 필요가 있다”고 전했다.

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그러면서 “특정 질병으로 인한 수술을 보장하는 경우에는 수술보험금 지급대상인 질병에 대해 수술적 치료가 적용되는지 여부도 검토할 필요가 있다”고 덧붙였다.

메디컬투데이 이재혁 기자(dlwogur93@mdtoday.co.kr)