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"태진아"님 께서 보험게시판 스탭으로 수고해 주십니다.
아래와 같은 행위 발생 시, 즉시 강퇴처리 합니다.
1. 투병, 간병의 게시글 없이 보험게시판에서만 활동하는 자.
2. 연락처나 개인정보를 요구하며 영업하는 자.
3. 보험비교사이트 반복 게시자.
4. 영업을 목적으로 쪽지나 채팅으로 소통을 유도하는 자.
5. 회원으로부터 보험영업과 관련된 컴플레인이 접수된 자.
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안녕하세요 고지의무 위반 관련하여 질문이 있어 글을 작성합니다.
저는 계약자의 조카로 현재 삼촌께서 재발 후 항암 부작용으로 어지럽고 힘들어하셔서 대신 알아보고 있습니다.
2020년 치료 완료 후 추적 6개월 주기로 추적관찰을 시작했고
2025. 8 보험가입을 하였습니다.
2026. 7월에 최종 재발 진단을 받아 진단비 청구를 하였는데요.
보험사에서는 1개월 미만 50% 지급에서 손해사정사를 통하여 고지의무 위반을 주장하고 있습니다.
아래는 손해사정사가 설명한 내용입니다
2022년 수치 변화
2023년 생화학적 재발 소견
-> 교수 외래 당시에 재발에 대해 설명 받은 적 없고 의사도 치료 x 수치변화는 있을 수 있으니 지켜보자고만 함 재발 등의 단어 사용 하지 않음
2024년 산정특례 연장등의 이유로 가입자읙 고지의무 위반
외래 당시에 수치상의 변화는 있지만 있을 수 있는 일로 설명들었으며 해당 기간에만 3개월 관찰 후 이후 6개월 관찰, 26년 7월에 재발 판정 받으셨습니다.
1)진단(확진)’과 ‘검사 소견(수치 변동·추적 관찰)’은 명백히 다른지?
단순 수치 변화나 생화학적 재발 소견(예: 암표지자 수치 상승 등)은 질병이 확정된 것이 아니라, 의학적으로 '질병의 의심', '추적 관찰 대상', 혹은 '단순 수치 변동'일 뿐이고. 따라서 이를 두고 환자가 "내가 암(또는 해당 질병)에 걸렸음"을 인지하고 고의로 숨겼다고(고지의무 위반) 보는 것은 보험사 측의 과도하고 무리한 확대 해석아닌가요?
2) 환자(가입자)가 의사로부터 ‘진단’을 고지받은 사실이 부재
담당 주치의(교수)와의 기록이나 대화에서 "생화학적 재발이다", "질병이 재발했다"는 확정적인 진단이나 설명을 들은 적이 없습니다.
고지의무 위반이 성립하려면 가입 당시 피보험자가 그 사실(질병 확정 등)을 객관적으로 인지하고 있었어야 합니다. 의사조차 명확한 진단을 내리지 않고 단순 추적 관찰이나 수치 모니터링만 하던 상황이었다면, 가입자가 이를 '진단'으로 인지하여 알릴 의무가 있었다고 보기 어렵다고 생각합니다.
정확한건 의무기록(진료기록부, 수술·검사 결과지 등) 발급 후 의사가 그렇게 기록을 남겼는지 알고 찾아봐야 알겠지만 코드를 받은 적이 없는데 기록에 재발로 보이면 저희는 이의제기를 아예 못하는 걸까요?