안녕하세요. 보험사의 암수술비 지급 거절과 관련하여 문의드립니다.
신우요관암의 지속적인 출혈로 입원했으나, 암수술(전신마취, 절제)이 생명에 매우 위험하여
경요도전기지혈술, 신동맥색전술, 방광내혈전제거술을 시행했어요
보험사 2곳에 암수술비를 청구했으나, 암의 직접적인 수술이 아니라고 암수술비 거절받았습니다.
약관상 ‘직접 치료’의 구체적 제한이나 제외 규정이 없음에도,
보험사가 내부 지침이나 일부 판례를 이유로 약관을 확대·축소 해석하여
지급을 거절하는 것은 약관의 작성자 불이익 원칙에 위배되는 것으로 판단됩니다.
혹시 지급사례나 관련사항에 대해 도움을 줄 수 있을까요?
* 약관내용: 피보험자가 책임개시일 이후에 암, 상피내암 또는 특정질병으로 진단이 확정되고, 암, 상피내암 또는 특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받았을 때 수술자금 지급