서울중앙지법, BMAC·리젠씰 시술 환자 소송 선고... "병원 침대 체류가 입원 기준 아냐"
"퇴원 시 통증 호소해도 그냥 보냈다"... 재판부, 치료 목적 없는 형식적 입원 질타
고혈압·아스피린 복용 등 합병증 고위험군만 예외 인정... 까다로워진 심사 기준
실손의료비 보장을 노리고 관행적으로 이뤄지던 한방병원의 '주사 치료 후 입원' 패키지에 대해 법원이 제동을 걸었다. 단순히 병원 침대에 머물렀다는 사실만으로는 보험금 지급 요건인 '입원'을 충족했다고 볼 수 없으며, 의료진의 지속적인 관찰과 처치가 필수적이었다는 사실을 엄격하게 증명해야 한다는 취지다. 이는 무분별한 입원 처방으로 새어 나가는 보험금 누수를 막겠다는 사법부의 강력한 의지가 반영된 판결로 해석된다.
▲ AI가 생성한 참고 이미지
서울중앙지방법원 정서현 판사는 최근 환자 9명이 보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고 9명 중 7명의 청구를 기각하고, 단 2명의 입원 필요성만 인정하는 판결을 내렸다. 이들은 A한방병원에서 자신의 골수를 농축해 무릎에 주입하는 'BMAC' 시술과 콜라겐을 주입하는 '리젠씰' 치료를 받은 뒤 입원했으나, 보험사가 이를 '통원 치료'로 간주해 보험금을 지급하지 않자 집단 소송에 나선 바 있다.
재판부는 판결문을 통해 '입원'의 정의를 매우 좁고 구체적으로 해석했다. 입원이란 환자의 질병 상태가 위중하여 자택에서 치료가 곤란하고, 병원에서 의료진의 상시적인 관리 하에 영양 섭취와 투약, 처치가 이뤄져야 하는 상태를 뜻한다. 그러나 이번 사건의 경우, 병원이 환자 개개인의 상태나 기저 질환을 고려하지 않은 채 기계적이고 일괄적으로 입원을 처방한 정황이 뚜렷하다고 지적했다.
특히 기각된 7명의 사례를 살펴보면, 입원의 허구성이 더욱 명확하게 드러난다. 재판부는 "이들 대부분이 시술 다음 날 퇴원하면서 통증과 보행 곤란을 호소했음에도 불구하고, 병원 측은 별다른 추가 처치 없이 퇴원 조치를 내렸다"고 꼬집었다. 정말 입원이 필요할 정도로 상태가 안 좋았다면 퇴원을 시키지 않았거나 추가 치료를 했어야 하는데, 그렇지 않았다는 것은 애초에 치료 목적의 입원이 아니었음을 방증한다는 논리다.
반면 승소한 2명의 환자는 구체적인 의학적 위험성이 입증되어 예외가 적용됐다. C씨의 경우 고혈압 환자이자 아스피린 장기 복용자로 시술 후 출혈 등 합병증 발생 가능성이 높은 '고위험군'이었고, D씨는 시술 직후 혈압이 급상승해 의료진의 밀착 관찰이 불가피했던 상황이었다. 법원은 이처럼 명확한 의학적 소견이 있는 경우에 한해서만 입원 치료의 정당성을 인정했다.
이번 판결은 향후 유사한 실손보험 분쟁에서 중요한 가이드라인이 될 전망이다. 법원은 병원이 수익 증대를 위해 불필요한 입원을 유도하고 환자가 이에 편승하는 '모럴 해저드(도덕적 해이)'를 더 이상 용인하지 않겠다는 신호를 보냈다. 앞으로는 단순히 "의사가 입원하라고 했다"는 주장만으로는 보험금을 받기 어려워지며, 입원해야만 했던 구체적인 의학적 근거를 환자 측이 입증해야 할 책임이 더욱 무거워졌다.