안녕하세요~ 저는 2월 초 서울대학교병원에서 조기위암 판정을 받고 위내시경점막박리술을 받았습니다. 운 좋게도 전이 없이 제거가 되어 6개월 단위로 추적관찰만 할 계획입니다.
매일 카페에 들어와서 글을 읽고 있는데 보험사에서 현장조사 나올 때 주의해야 할 점에 대해 많은 분들이 궁금해 하셔서 제가 아는 선에서 말씀을 드리려 합니다.
뭐 사실 많은 내용은 네이버 블로그에다가 "보험금 현장실사"라고 검색만 해보셔더 정말 많은 정보들이 있습니다. 저는 일반적인 정보는 제외하고 중요하다고 생각되는 부분만 말씀을 드리겠습니다.
보험사가 현장실사를 나오는 이유는 여러 이유가 있겠지만, 보험 가입한지 3년 내에 암 진단이 된 경우는 기계적으로 현장실사를 나온다고 보시면 되십니다. 그리고, 보험 가입 전 5년 이내 고지의무 위반이 없었는지 확인하기 위해서입니다. 손해사정사는 보험사가 위탁한 업체이기 때문에 당연히 현장실사의 초점은 고지의무위반이 있는지에 맞추어져 있습니다.
고지의무위반이 있는 경우 면책(보험금 지급 거절), 감액(보험금 지급 감소), 계약해지(납부 보험금 반환)를 하게 됩니다.
현장실사를 나온다고 하면 보통 사람들은 약간 취조를 당하는 것 같기도 하고 말 한번 잘못해서 보험금을 못받는 것은 아닌가 걱정하게 됩니다. 그러나, 잘 대응하시면 큰 문제 없으니 너무 걱정하지 않으시길 바랍니다.
필요 서류는 각 보험사마다 다르겠지만 통상 아래와 같습니다.
1. 개인정보 활용 동의서
2. 보험금 지급지연 안내서
3. 고지의무 위반 관련 문답서
4. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서
5. 관공서 발급 서류에 대한 서면 조사요청 동의서
(국세청 의료비내역, 국민건강보험공단 요양급여내역서,
건강보험심사평가원 진료기록 열람, 나의건강기록 App열람)
6. 손해사정서 교부 확인서
7. 의료자문 동의서
8. 부제소 합의서
9. 면책 합의서
1,2,3,4,6번의 경우 써달라고 하면 써주시면 되십니다.
다만 4번의 경우 ① 의료기관, ② 진료기간, ③ 발급사유를 명확히 기재한 상태에서 서명을 하십시오.
5번의 경우 본인이 5년 이내 고지의무위반한 것이 없다고 판단되시면 서명해주셔도 괜찮습니다. 5번을 하는 이유는 결국 4번에 대한 수고를 손해사정사들이 덜기 위함이기도 합니다. 즉, 5년 이내 고지의무위반이 없다는 청구인의 말을 100% 신뢰할 수 없기 때문에 실제 치료, 진단, 입원한 내역을 확인하겠다는 것입니다. 동의시 고지의무위반 여부를 바로 확인이 가능하기 때문에 빠르면 3일 ~ 5일 내에 보험금이 이자와 함께 지급됩니다.
다만, 5번의 내용은 법적으로 보험사에 제출 의무가 없습니다. 따라서, 이거 반드시 서명해야 보험금이 나온다는 것은 거짓입니다. 그러나, 5번을 동의해주지 않는다면 일일히 손해사정사가 4번 동의를 받아 병원을 돌아다니면서 확인을 해야 하고, 그 병원 조차 특정하는데 시간이 걸리기 때문에 보험금 지급에 지연이 될 수 밖에 없습니다. 고지의무위반이 있는지 없는지는 본인 스스로 5번 관공서 발급 서류를 확인해 보시면 대략 알 수 있습니다.
따라서, 고지의무위반이 없다면 현장실사 만나실 때 심사평가원 진료기록 세부내용을 출력해서 보여주면, 손해사정사가 금액, 입원일수 등을 보면 아 이것은 고지의무위반 사항이 아니라는 것을 대번에 알 수 있습니다. 국세청 연말정산자료의 경우 출력시 일자가 나오지 않고 진료내역이 나오지 않아 심사평가원 진료기록 자료를 실무적으로 요청하고 있는 추세입니다.
만약, 고지의무위반이 있거나, 고지의무위반이 있는지 없는지 잘 모르겠지만 있을 것 같다면 5번을 절대 동의해주시지 마십시오. 그 위반사항을 찾아내서 보험금을 면책하는 것은 보험사의 일(?)인 것입니다. 다만, 시간이 조금 걸릴 수 있다는 것을 인지하셔야 합니다.
7~9번은 절대 서명하지 말아야 합니다. 특히, 7번의 경우 보험사의 매우 악독한 술수라고 보셔야 합니다. 가령, 서울대병원에서 암 진단을 했는데 그것보다 다른 병원에 다시 자문을 얻어 진단을 받아보자는 것입니다. 근데, 이 보험사가 자문을 얻으려는 병원은 보험사와 관계가 좋은(?) 병원이기 때문에 보험사에게 유리한 진단을 하게 됩니다. 진단의 경우 큰 분쟁이 발생하지 않겠지만 분쟁이 첨예하게 대립되는 상황이라면 당연히 보험사에 유리한 진단을 내리게 되어 보험금을 지급받을 수 없게 됩니다.
보험사는 대기업이기 때문에 이런 근거에 서명을 하였기 때문에 지급할 수 없다고 하고 소송을 가라고 합니다. 소송을 가게 되면 1심 ~ 3심까지 가게 되고 변호사 선임비용에, 시간낭비 등을 생각하면 피보험자 개인이 감내해야 할 피로도와 손실은 너무 크게 됩니다. 따라서, 의료자문동의서는 절대 서명하시면 안됩니다.
더불어, 부제소 합의서, 면책 합의서도 서명하지 마십시오. 기본적으로 손해배상의 기본 원칙은 발생한 손해를 배상받는 것입니다. 부제소 합의는 합의 후 소송을 제기하지 않겠다는 것이고, 면책 합의서는 합의 후 더이상의 보험금 지급 책임이 보험사에 없다는 내용에 서명한 것입니다.
보험약관을 명확히 이해하고, 더이상 향후 치료가 발생하지 않는다면 상관 없겠지만, 대부분의 사람들은 깨알같이 구성된 보험약관을 정확히 해석하기 어렵고, 치료는 이후에 더 발생할 가능성이 매우 농후합니다. 이러한 합의는 향후 발생할 손해에 대한 청구 자체를 막는 것이어서 정말 하지 말아야 합니다.
그러나, 무턱대고 손해사정사들을 의심하고 비협조적인 태도도 좋지 않습니다. 손해사정사들은 보통 40~60건의 사건을 들고 있습니다. 이 사건을 처리하면 건당 대략 30만원이고 이 30만원을 또 보험사, 법인과 나눠먹기 때문에 이 사람들에게는 보험금을 면책했을 때 수익보다는 많은 건수를 처리하는게 더 유리합니다.
따라서, 문제가 없는 부분은 적극적으로 협조하고 답변하시는게 보험금 지급에 좋습니다.
기타 나머지 사항은 네이버에 검색하셔도 쉽게 나오는 부분이니 확인을 해보시고 추가적으로 궁금하신 것이 있으신 분들은 댓글 남겨 주시면 답글 드리겠습니다.
보험금은 로또가 아닌 향후 발생할 미래의 손실을 담보하기 위해 우리의 금원을 지급하고 가입한 제도의 정당한 대가입니다. 저자세로 나갈 필요도 없으나, 강압적인 자세를 취하실 필요도 없습니다. 모쪼록 잘 진행되어 치료에 도움이 되셨으면 좋겠습니다.