안녕하세요,
2020년 위암 진단을 받고 신촌 연세 세브란스에서 부분 절제술을 받은 환우입니다.
1기이기 때문에 개복수술이 아닌 로봇수술로 부분 절개하여 수술 받았습니다.
켈로이트 피부타입으로 수술 후 배꼽아래 약 3~4cm 큰 수술 흉터 1개와,
배꼽 좌우로 부분 절제한 2~3cm 가량의 수술 흉터가 여러개 더 생겼습니다.
시간이 지나며 점차 수술 흉터의 가려움증, 발열, 통증이 심해지고 특히 배꼽아래 큰 흉터가 옆으로 확장되어
수술 3년차인 올해(2023년) 정기검진 시, 담당 선생님께 흉터를 보여드리니
동일 병원의 흉터레이저치료를 권하셔서 피부과로 이관되어 진료를 보았습니다.
피부과 선생님은 흉터를 보시고 주사치료와 레이저치료를 병행해야 하며, 7~8회, 약 1년간의 치료가 필요하다고 말씀주셨고,
비급여 항목으로 1회 치료시 약 35만원~40만원 의 치료 비용 발생한다고 하셨습니다.
해당 치료는 미용목적이 아닌 엄밀한 흉터치료임에도 보험사마다 실손 지급여부가 다르며,
보험심사관마다 처리여부가 달라 실손보험 지급 거부시 장기 치료비용이 꽤 크기 때문에
치료를 중도에 포기하는 환자들이 많다며 안타까움을 표하셨습니다.
저는 ㄱㅂ생명 실손보험에 거의 초기인(2011년)에 가입되어 있으며,
*질병코드 L90.5, L91.0가 기입된 서류 발급받아 진료비 세부내역서와 함께 보험 청구하였으나
켈로이드 치료는 미용목적으로 분류된다며 1차 지급 거부 당했습니다.
이후 담당 선생님께서 다시한번 미용목적이 아닌, 암수술 이후 발생한 흉터로 인해
치료목적임을 정확히 명시해준 의사소견서를 추가 재출하여 재심의 요청고,
상위 심사기관에서 다시 검토한다고 답변이 왔고, 이후 민원 담당자가 연락이 왔습니다.
앞선 담당자와 동일하게 켈로이드 흉터 치료는 미용목적으로 분류되어 지급 거부 되는 것이 맞으나
'이번만 1회성으로 예외지급처리해서 보험금을 지급해줄 수 있다.
그러나 향후 받는 추가 치료는 모두 심사 거부 될 것이라고 말하며 '
통화 내내 '고객님이 잘 몰라서 그러는데~' 라는 말을 수차례 반복,
이번 1회성 지급여부를 거부하면 향후 받는 추가치료들에 대해서 아무리 심사 청구를 넣어도
보험료를 받을 수 없다며 강압적인 회유의 말을 했습니다.
제가 가입한 보험의 약관상 어떤 항목에 근거하여, 지급 거부가 되는것인지 상세한 설명을 요청하자
제왕절개로 인해 발생한 켈로이드 흉터같은 경우는 다 보장을 해주는데,
고객님 같은 케이스는 비용지급이 어렵다는 일관성없는 말을 하며
지금 하신 말씀 정식으로 문서화하여 제게 전달 가능하시냐고,
추후 금감원 및 기타 민원시 ㄱㅂ생명의 입장을 공식적으로 대변하시는 것이 맞냐고 확인을 요청하자
'그렇다며' 문서는 일주일 이내로 작성해 보내겠으며,
다른 사람들은 1번만 예외적으로 보험료를 주는 것도 고마워하는 사람도 있는데
본인처럼 거절해서 아예 한 푼도 못받는 경우도 있다고 여전히 업수이 여기는 태도로 일관했습니다.
앞으로 7회 치료를 받는다면, 통상 40만원으로 계산, 약 280만원
그 돈 없어서 치료가 어려운 상황은 아니지만
온라인으로 조사한 결과 흉터목적의 켈로이드 치료에 대해 보험사들이 일관성없이 보험료를 지급하는 것을 보고
부당하다 생각되어 이렇게 글을 올립니다.
향후 담당자가 전달준다는 지급거부에 대한 문서를 포함 의사선생님 소견서, 관련 의료 서류들을
금융감독원, 소비자보호원 민원 신청할 계획이며, 물론 달라지는 것이 없을 수도 있지만 진행해볼 예정입니다.
1인은 힘이 없지만, 유사한 상황의 사람들이 여러명 모여 동일한 보이스를 낸다면
세상이 조금은 올바른 방향으로 변하지 않을까 싶어 용기를 내어 글을 씁니다.
혹시 저와 유사한 일을 겪으신 분들 있으시면 댓글 달아주시거나 응원 말씀 부탁드립니다.
덧, 흉터 발생부위가 보여지는 곳인지 vs 아닌지도 지급여부의 중요한 논란 포인트라고 하는데
저처럼 배꼽 주위의 상처는 비교적 노출이 심하지 않은 부위라 지급 거부가 되는 것인지요?
제가 만약 하절기, 크롭티만 입고 생활한다고 하면 당연히 노출이 빈번히 되는 부위로 분류되는 것 아닐지요?
귀에걸면 귀걸이, 코에걸면 코걸이 식의 소견이 부당하다고 생각합니다.
*관련기사
https://www.yonhapnewstv.co.kr/news/MYH20231002003000641?input=1825m
